I. Les types de tarif

1 - Les actes à tarif CONVENTIONNÉ :

Il s’agit des actes figurant dans la Classification Commune des Actes Médicaux ou CCAM, (anciennement Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou NGAP) de l'Assurance Maladie. Leur tarif est réglementé par une convention passée entre les représentants des professions médicales et les Caisses d'Assurance Maladie et ce de 3 manières possibles :

1. Les actes à tarif opposable : leur prix est strictement fixé par l'Assurance Maladie et un chirurgien dentiste conventionné ne peut pas le dépasser. Il s'agit principalement de soins de carie, de dévitalisation, de détartrage et d'extractions, mêmes si certains actes de ces catégories n'obéissent pas à cette règle. Le prix que vous payez correspond au montant de la base de remboursement, ils sont donc au "tarif Sécu".
   
2. Les actes à tarif plafonné (ou à plafond opposable) : leur prix est compris dans une fourchette imposée par l'Assurance Maladie. Il s'agit des principalement des prothèses dentaires des paniers de soins "reste à charge zéro" et "reste à charge modéré". Un devis vous est alors remis.
   
3. Les actes à tarif libre : seul le montant de leur remboursement est fixé par l'Assurance Maladie, leur prix est libre. Un devis vous est alors remis. Ce sont par exemple les prothèses du panier de soins "tarif libre".

Depuis la mise en place du "100 % santé", les devis dentaires doivent proposer, en sus de la proposition thérapeutique jugée la plus adaptée par le dentiste, une alternative thérapeutique appartenant au panier de soins "reste à charge zéro" lorsqu'elle existe.

2 - Les actes à tarif NON CONVENTIONNÉ :

Ces actes ne figurent pas dans la CCAM. Ce sont les OUBLIÉS de l'Assurance Maladie. On les appelle également actes "hors nomenclature" (ou HN) ou encore actes "non codés" (ou NC).

Leur tarif n'est pas réglementé. Un devis vous est remis.

La sédation par MEOPA fait à ce jour partie des actes non codés.

II. Les modalités de remboursement

1 - Le REMBOURSEMENT des actes à tarif CONVENTIONNÉ :

a) Modalités de remboursement :

Le remboursement par l'Assurance Maladie des actes à tarif conventionné n'est pas systématique, il suit des règles complexes. Il existe 3 cas de figure :

1. Certains actes à tarif conventionné sont remboursés systématiquement par l'Assurance Maladie (par exemple : un soin de carie, une extraction dentaire simple).
   
2. Pour d'autres actes, le remboursement par l'Assurance Maladie est soumis à condition.
   Ces conditions peuvent être purement dentaires (par exemple l'état de la dent) ou bien intéresser votre état de santé générale (par exemple le diabète) ; quelquefois il s'agit d'une condition purement administrative. Si vous ne remplissez pas les conditions, vous ne serez pas remboursé par l'Assurance Maladie (par exemple : un bridge sur dents naturelles est remboursé si au moins une des dents support est très abîmée, un bridge sur implants n'est pas remboursé).
   
3. Enfin, certains actes ne sont jamais remboursés par l'Assurance Maladie, malgré le fait qu'ils figurent dans la CCAM (par exemple : le blanchiment).

Lorsqu'un acte est n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie, on l'appelle "non remboursable" ou NR ou encore "non pris en charge" ou NPC.

b) Montant du remboursement :

• Lorsqu'un soin à tarif opposable (soins de carie, détartrage, extraction...etc.) est pris en charge par votre Assurance Maladie : l'Assurance Maladie vous rembourse 60 % de ce que vous avez déboursé (ou 75% pour les personnes relevant du régime spécial de la CPRSNCF, 80% pour les bénéficiaires de l'Allocation Supplémentaire du Fonds de Solidarité Vieillesse ou de l'Allocation de Solidarité pour les Personnes Âgées, 90% pour les affiliés au régime d'Alsace-Lorraine...etc.).
  Si vous avez souscrit une assurance complémentaire (mutuelle), celle-ci viendra compléter les 40 % restants (ou "ticket modérateur").
  
• Lorsqu'un acte du panier de soins "reste à charge zéro" est pris en charge par votre Assurance Maladie, l'Assurance Maladie vous rembourse 60 % du montant de la base de remboursement (ou 75% pour les personnes relevant du régime spécial de la CPRSNCF, 80% pour les bénéficiaires de l'Allocation Supplémentaire du Fonds de Solidarité Vieillesse ou de l'Allocation de Solidarité pour les Personnes Âgées, 90% pour les affiliés au régime d'Alsace-Lorraine...etc.).
  Si vous bénéficiez d'un contrat d'assurance complémentaire (mutuelle) dit "responsable", celle-ci viendra compléter afin que l'acte vous soit intégralement remboursé. Vous n'aurez pas de reste à charge.
  
• Lorsqu'un acte des panier de soins "reste à charge modéré" ou "tarif libre" est pris en charge par votre Assurance Maladie, l'Assurance Maladie vous rembourse 60 % du montant de la base de remboursement (ou 75% pour les personnes relevant du régime spécial de la CPRSNCF, 80% pour les bénéficiaires de l'Allocation Supplémentaire du Fonds de Solidarité Vieillesse ou de l'Allocation de Solidarité pour les Personnes Âgées, 90% pour les affiliés au régime d'Alsace-Lorraine...etc.).
  Si vous avez souscrit une assurance complémentaire (mutuelle), celle-ci viendra compléter les 40 % de la base de remboursement ("ticket modérateur"), plus un éventuel montant supplémentaire, en fonction du contrat que vous avez souscrit. Vous aurez donc possiblement un reste à charge.
  
• Lorsqu'un acte n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie, certaines mutuelles les remboursent, cela dépend du contrat que vous avez souscrit.

2 - Le REMBOURSEMENT des actes à tarif NON CONVENTIONNÉ :

Ils ne sont jamais remboursés par l'Assurance Maladie.

Certaines mutuelles les remboursent, cela dépend du contrat que vous avez souscrit.

NB : Les tarifs et remboursements des soins réalisés chez des personnes bénéficiaires de la C2S, de la CMU, de l'ACS, ou de l'AME suivent d'autres règles que celles décrites ci-dessus.

A noter :

Les actes Non Pris en Charge par la Sécurité Sociale sont exclus du dispositif de tiers-payant.

Vous aurez donc à les régler intégralement et directement à votre praticien.

Un devis vous sera remis avant leur réalisation.